외출혈(외부 출혈)과 내출혈(내부 출혈), External bleeding(External hemorrhage) and Internal bleeding (Internal hemorrhage)

▴ 사진 1-162. 손등의 정맥

Copyright ⓒ 2012 John Sangwon Lee, MD., FAAP

외출혈(외부 출혈)과 내출혈(내부 출혈)의 종류

▴ 그림 1-22. 동맥(적색)과 정맥(청색)

혈관의 크기에 따라 다르지만 일반적으로 동맥에서 나는 피는 새빨갛고 확 솟아나는 것이 보통이고 정맥에서 나는 피는 검붉고 조금씩 솟아나거나 스며나는 것이 보통이고 모세혈관에서 나는 피는 조금씩 스며나는 것이 보통이다.

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▴ 그림 1-23. 그림으로 보는 동맥에서 나는 외출혈, 정맥에서 나는 외출혈, 모세혈관에서 나는 외출혈의 비교 .

a-동맥에서 나는 외출혈, b-정맥에서 나는 외출혈, c-모세혈관에서 나는 외출혈, d-동맥, e-정맥.
Copyright ⓒ 2011 John Sangwon Lee, MD., FAAP

1. 동맥에서 나는 외출혈과 내출혈

• 동맥에서 나는 피는 선명한 적색이고 심장의 수축과 이완 주기에 따라 피가 더 분출하거나 덜 분출하는 식의 출혈이 생기는 것이 보통이다.
• 절상이나 자상 등으로 절단된 큰 동맥에서 나는 외출혈이나 내출혈은 자연적으로 멎지 않기 때문에 그 외출혈이나 내출혈을 즉시 지혈시키지 않으면 짧은 시간에 다량 출혈을 해 생명이 위험할 수 있다.
• 큰 정맥이 절단될 때도 심하게 출혈될 수 있고 자연적으로 출혈이 멈추지 않지만 작은 정맥이 절단될 때는 절단된 정맥의 양 끝 부분이 자연적으로 수축되어 절단된 정맥관 끝 부분이 꼭 막힐 수 있다. 절단된 정맥 끝 부분에 혈액 응고가 생겨 자연히 지혈될 수 있다.
• 외출혈이나 내출혈로 많은 피가 짧은 시간 내 소실될 때는 삽시간에 쇼크에 빠져 사망할 수 있다.

2. 정맥에서 나는 외출혈과 내출혈

• 작은 정맥에서 나는 외출혈과 내출혈의 색은 검푸르고 심장이 수축될 때마다 피가 분출되지 않고 조금씩 계속 흘러나오는 것이 보통이다.
• 그렇지만 큰 정맥이 절단되었을 때는 동맥에서 나는 외출혈이나 내출혈과 거의 비슷하게 피가 다량으로 출혈할 수 있다.
• 일반적으로 정맥에서 나는 외출혈이나 내출혈은 동맥에서 나는 외출혈이나 내출혈보다 지혈시키기가 훨씬 더 쉽다.
• 심장 가까이 있는 큰 정맥이 절단되거나 멀리 있는 큰 정맥이 절단되면 공기나 피 덩어리가 절단된 정맥관 속으로 들어갈 수 있다. 정맥혈과 같이 심장 속으로 들어온 공기나 핏 덩어리가 폐동맥 혈관 속으로 들어갈 수 있고 공기나 핏덩어리로 폐동맥 혈관 속이 막혀서 심장에서 폐 속으로 피가 정상적으로 흐를 수 없는 때도 있다. 그에 따른 여러 가지의 증상 징후가 생길 수 있다.
• 이렇게 공기로 생긴 공기 색전을 공기색전증(空氣塞栓症), 핏 덩어리로 생긴 색전을 혈색전증이라고 한다.

3. 모세혈관에서 나는 외출혈과 내출혈

• 피부가 얇게 벗겨지거나 손상되거나 또는 신체 내 어떤 손상이 생길 때 모세혈관이나 림프관 등에서 피와 조직액과 림프액 등이 체외 또는 그 주의 체내로 조금씩 스며 나올 수 있다.
• 선행 건강문제가 있지 않는 한 대개의 경우 모세혈관에서 나는 피는 자연적으로 지혈되는 것이 보통이다. 

외출혈(외부 출혈)과 내출혈(내부 출혈)의 진단

• 병력, 증상 징후를 참작하고 외출혈을 육안으로 직접 보고, 검진해서 외출혈을 바로 진단할 수 있다.
• 외출혈과 내출혈이 동시 있을 때도 병력, 증상 징후, 검진 등을 종합해 진단할 수 있으나 내출혈을 진단하는 데는 출혈의 정도와 출혈하는 신체의 부위에 따라 초음파 검사, X선 검사, CT 스캔 검사 등 여러 가지 검사로 진단할 때도 있다.
• 원인을 확실히 알 수 있는 내출혈 또는 육안으로 볼 수 있는 외출혈은 출혈의 원인에 따라 치료한다.
• 출혈로 생긴 증상 징후에 따라 치료한다.
• 비정상적으로 출혈을 하면,

• • CBC 혈액 검사, 
  • 프로트롬빈 시간(Prothrombin time/PT), 
  • 부분적 트롬보플라스틴 시간(Partial thromboplastin time/PTT), 
  • 출혈 시간(Bleeding time) 등의 출혈 스크린 검사로 출혈의 원인을 확실히 알아보고 원인에 따라 치료한다. 

• 수술로 진단할 때도 있다
• 출혈이 있을 때 다음 표 23에 있는 여러 임상검사를 분별있게 해 출혈 원인을 알아보기도 한다.

표 23. 출혈하는 환아의 출혈 스크린 검사

출처: Emergency Pediatrics, 5th Ed. Roger m. Barkin. Peter Rosen p.222

외출혈(외부 출혈)과 내출혈(내부 출혈)의 응급치료

• 얼굴, 팔, 또는 다리 등에 생긴 경미한 찰과상, 자상, 또는 열상(절상) 상처에서 나는 경미한 외출혈은 특별히 치료하지 않아도 자연히 지혈될 수 있다. 
• 심한 자상이나 절상 등으로 절단된 동맥에서 나는 외출혈은 거의가 자연적으로 지혈되지 않는 것이 보통이다. 
• 삽시간에 피를 다량으로 흘리면 쇼크에 빠질 수 있다. 때문에 쇼크에 빠지지 않게 또 쇼크 상태에 빠져있으면 쇼크 처치도 동시에 해야 한다.
• 피가 조금 날 때도 우선 환아를 안정시키는 동시에 지혈시켜야 한다. 
• 신체 어느 부위에 생긴 찔려 자상이나 찢어져 절상 상처에서 조금 외출혈 할 때는 손가락이나 맨손으로 피가 나는 상처를 꼭 눌러 우선 지혈시킬 수 있다. 이렇게 지혈하는 방법이 가장 빠르고 가장 쉬운 최초 응급 지혈 처지법이다. 
• 가능한 한 무균 거즈, 깨끗한 수건, 또는 헝겁 조각 등을 피가 나는 상처에 얹어놓고 그 위에 손가락 또는 손바닥을 올려놓고 출혈 부분을 직접 꼭 눌러 지혈시키면 더욱 좋다. 
• 자상이나 열상 등으로 큰 동맥이나 큰 정맥이 잘려서 외출혈이 심할 때는 찢어진 절상이나 찔린 자상을 손으로 직접 꼭 눌러 지혈시킬 수 있다. 그와 동시 필요에 따라 피가 나는 상처에서 심장이 있는 쪽에 가까운 신체 부위를 붕대, 허리띠, 넥타이, 또는 지혈대 등으로 꼭 매어 압박 지혈을 할 수 있다. 
• 넥타이나 지혈대 등으로 신체 일부를 일시적으로 꼭 매어 지혈시킬 때는 적어도 1~2분마다 맨 지혈대를 몇 초 동안 풀어놓았다가 다시 매는 식으로 지혈시킨다. 팔이나 다리 부위가 절단되어 심하게 출혈 될 때에도 거의 같은 처치방법으로 지혈시킬 수 있다. 
• 붕대나 허리띠, 또는 지혈대 등으로 출혈 상처를 공급하는 혈관을 압박하기 위해 신체 일부를 매서 지혈시키는 방법은 다른 지혈 처치 방법으로 지혈이 안 될 때만 사용할 수 있는 최후 지혈 처치 방법이다. 이 방법으로 지혈을 해 줄 때는 출혈되는 혈관을 압박해서 맨 신체 부위의 이하 신체 부분에 혈액 공급이 일시적으로 차단될 수 있기 때문에 꼭 맨 신체 부분의 아래에 있는 신체 부분이 손상될 수 있다. 
• 심하게 출혈될 때 생길 수 있는 쇼크를 예방하기 위하여 머리와 상체를 하체보다 5~10도 정도 낮게 눕힐 수 있다.
• 의료구급대, 병원 응급실, 또는 단골 소아청소년과 의사에게 응급으로 전화해 그들의 지시에 따라 응급실로 급히 환아를 이송해 치료 받게 한다. 
• 신체의 어느 부위가 절단되어 떨어져 나가면, 절단된 신체 부위를 가능한 한 생리식염수 속에 담아가지고 환아와 같이 병원 응급실로 가든지 가능하면 무균 거즈 등으로 싸가지고 간다.
• 피가 심하게 날 때 피가 나는 상처를 손으로 직접 압박하고, 동시에 출혈 상처 부위에 피를 공급하는 동맥이 있는 신체 부분을 손으로 직접 압박하거나 지혈대로 매어 지혈시킬 수 있다.
• 입안(구강)의 점막층, 혀, 또는 잇몸 등에서 경미하게 출혈될 때는 손가락 끝으로 출혈상처를 눌러 지혈시킬 수 있다. 그 다음에 거즈로 피를 닦고 출혈 상처를 살펴본다. 
• 학령기 전 유아들이나 그 이후 아이들의 입안에서 피가 날 때도 손가락 끝으로 출혈 상처를 1~2분 동안 꼭 눌러 지혈 시킨다. 
• 가능하면 얼음 덩어리를 입안에 잠시 동안 물고 있으면 경미한 구강 출혈은 쉽게 지혈되는 것이 보통이다. 
• 상처와 출혈의 정도에 따라 병원으로 환아를 데리고 가서 치료를 받는다.

External bleeding (External hemorrhage) and Internal bleeding (Internal hemorrhage) 외출혈(외부 출혈)과 내출혈(내부 출혈)

Overview of external bleeding and internal bleeding 

• The bleeding from one part of the body into another part around it is called internal bleeding and bleeding from inside the body and out of the body is called external bleeding.
• Sometimes there is only internal bleeding, sometimes there is only external bleeding, and sometimes there are internal and external bleeding at the same time.

Causes of external bleeding and internal bleeding 

1. There are several causes of internal or external bleeding.

• Platelet reduction,
• blood poisoning,
• hemophilia,
• Only internal bleeding due to trauma, etc., external bleeding, and internal bleeding can occur at the same time.
• External bleeding and internal bleeding can occur simultaneously due to abrasions, lacerations, cuts, fractures, gunshot wounds, etc.
• Here, we mainly describe external bleeding ([Parents should also be at least the half-doctors-Pediatrics and Family Nursing Encyclopedia]-Vol. 13 Pediatric and Adolescent Blood, Lymph, and Tumor Diseases-Anemia due to Acute Bleeding).

Symptoms, signs of external bleeding  and internal bleeding

• Symptoms and signs differ depending on the cause and severity of external and internal bleeding.
• Sudden loss of 15% of total blood volume through bleeding can lead to shock, If you lose 30% of your blood volume in an instant through bleeding, you can lead to severe shock.
• If a large amount of blood is lost in an instant due to bleeding, all tissues of the body cannot supply enough oxygen to all tissues of the body.
• Oxygen deficiency can develop in all tissue cells in the body.
• When the total blood volume in the body decreases rapidly, blood pressure drops below normal, and the heart rate may become faster than normal and become weak.
• If the heart beats abnormally for a long time and rapidly, the heart eventually weakens and can lead to cardiopulmonary failure.
• If you lose a significant amount of blood quickly from internal or external bleeding, you can shock and even die within seconds and minutes.
• When there is severe external bleeding due to a traffic accident or gunshot wound, it is common to have internal bleeding at the same time.
• When external bleeding is severe, the wound with external bleeding should be pressed directly with the hand (refer to pictures 204-210) or emergency hemostasis should be performed using other hemostatic methods.
• If you lose a lot of blood due to external or internal bleeding and you are in shock, do not delay, take first aid at the accident site immediately, and seek help from a medical paramedic, pediatrician, or hospital emergency room.
• Depending on the situation, the lower body is laid 15 to 30 degrees higher than the upper body so that more blood flows to the major organs mainly involved in the maintenance of human life, such as the brain, heart, lungs, liver, kidneys.
• If possible, you should use an ambulance to get emergency blood transfusion treatment and take it urgently to the emergency room of a general hospital where you can get other emergency treatments appropriately.
• The first aid method for external bleeding is subdivided and explained next.

Photo 1-162. Veins in the back of the hand

Copyright ⓒ 2012 John Sangwon Lee, MD., FAAP

Types of external bleeding  and internal bleeding 

▴ Figure 1-22. Arteries (red) and veins (blue)

It depends on the size of the blood vessels, but in general, the blood from the arteries is usually red and bulging out, the blood from the veins is dark red, and the blood from the capillaries is usually oozing out little by little. Copyright ⓒ 2012 John Sangwon Lee, MD., FAAP

▴ Figure 1-23. The comparison of external bleeding from arteries, external bleeding from veins, and external bleeding from capillaries as shown in the picture. a-External bleeding from arteries, b-External bleeding from veins, c-External bleeding from capillaries, d-artery, e-vein. Copyright ⓒ 2011 John Sangwon Lee, MD., FAAP

1. External and internal bleeding from the artery

• The blood from the arteries is bright red, and bleeding occurs in the form of more or less bleeding depending on the contraction and relaxation cycle of the heart.
• Because external or internal bleeding from a large artery that has been cut due to a cut or a cut does not stop naturally, if the external or internal bleeding is not stopped immediately, a large amount of bleeding in a short period of time can be dangerous.
• When a large vein is amputated, the bleeding can be severe and the bleeding does not stop naturally, but when a small vein is amputated, both ends of the cut vein are contracted naturally and the ends of the cut vein can be blocked.
• Blood clots can form at the ends of the severed veins, which can cause hemostasis to stop spontaneously.
• When a lot of blood is lost within a short period of time due to external or internal bleeding, shock can occur quickly and death can occur.

2. External and internal bleeding from veins.

• The color of external bleeding and internal bleeding from small veins is dark blue, and whenever the heart contracts, blood does not squirt, and it is common to keep flowing little by little.
• However, when a large vein is amputated, a large amount of blood can bleed, much like external or internal bleeding from an artery.
• In general, external or internal bleeding from veins is much easier to stop bleeding than external or internal bleeding from arteries.
• When a large vein near the heart is cut or a large vein in the distance is cut, air or blood clots can enter the cut vein.
• In some cases, air or blood clots entering the heart, such as venous blood, can enter the blood vessels of the pulmonary arteries, and blood can not flow normally from the heart to the lungs because the blood vessels in the pulmonary arteries are blocked by air or blood clots.
• There are a number of symptoms that can result.
• Air embolism caused by air in this way is called air embolism, and embolism caused by blood lumps is called a thromboembolism.

3. External and internal bleeding from capillary blood vessels

• When the skin is thinly peeled or damaged, or any damage occurs in the body, blood, tissue fluid, and lymph fluid from the capillaries or lymphatic vessels may gradually seep out of the body or into the body of the state.
• Unless there is a prior health problem, in most cases the blood from the capillaries is hemostasis naturally.

Diagnosis of external bleeding and internal bleeding

• Taking into account the medical history and symptoms, external bleeding can be directly diagnosed with the naked eye, and by examination.
• When external and internal bleeding are simultaneous, it can be diagnosed by combining medical history, symptoms, signs, and examination.
• Sometimes it is diagnosed with a test.
• Internal bleeding with an obvious cause or external bleeding that can be seen with the naked eye is treated according to the cause of the bleeding.
• Treat according to the symptoms of bleeding.
• If you bleed abnormally, CBC blood test, Prothrombin time/PT, Partial thromboplastin time/PTT, Check the cause of bleeding with a bleeding screen test such as bleeding time and treat according to the cause.
• Sometimes diagnosed by surgery
• When there is bleeding, the cause of bleeding can be determined by sensitizing the various clinical tests shown in Table 23 below.

Table 23. Bleeding screen test of bleeding children

Hemorrhagic disease inherited or acquired 표 23. 출혈하는 환아의 출혈 스크린 검사

Source: Emergency Pediatrics, 5th Ed. Roger m. Barkin. Peter Rosen p.222

Emergency treatment for external bleeding (external bleeding) and internal bleeding (internal bleeding)

• Minor external bleeding from minor abrasions, cuts, or lacerations (raised) wounds on the face, arms, or legs can be stopped naturally without special treatment.
• It is common that most of the bleeding out of an artery that has been cut due to severe cuts or cuts does not stop naturally.
• Excessive bleeding can lead to shock.
• Therefore, if you are in shock, you must also deal with shock at the same time so that you do not fall into shock.
• Even when the bleeding is a little, you must first stabilize the child and stop bleeding.
• If you bleed a little from a stab wound or a torn wound on any part of the body, you can stop bleeding first by pressing the bleeding wound with your finger or bare hand.
• This method of hemostasis is the fastest and easiest first emergency hemostat
•  When bleeding a little from a stab wound or a torn wound on any part of the body, you can stop the bleeding first by pressing the bleeding wound with your finger or bare hand.
• This method of hemostasis is the fastest and easiest first emergency hemostasis method. • If possible, put a piece of sterile gauze, a clean towel, or a piece of rag on the bleeding wound, place your finger or palm on it, and press the bleeding area directly to stop the bleeding. •
• When external bleeding is severe because a large artery or a large vein is cut due to a cut or laceration, you can stop the bleeding by pressing the torn cut or stab directly with your hand.
• At the same time, if necessary, the part of the body close to the side of the heart from the bleeding wound can be tightly tied with a bandage, waistband, tie, or tourniquet to perform compression hemostasis.
•  To stop bleeding by temporarily tying a part of the body with a tie or tourniquet, etc., release the bare tourniquet for a few seconds at least every 1-2 minutes and then tie it again.
• When the arm or leg is amputated and bleeding severely, the bleeding can be stopped with almost the same treatment.
•  Using a bandage, belt, or tourniquet to hold a part of the body to pressurize the blood vessels that supply the bleeding wound is a final hemostatic treatment method that can only be used when hemostasis is not possible with other hemostatic treatment methods.
• When bleeding in this way, the blood supply to the lower body part of the bare body part can be temporarily cut off by compressing the bleeding blood vessel, so the body part under the bare body part can be damaged.
•  You can lay your head and upper body 5 to 10 degrees lower than your lower body to prevent shock that can occur when you bleed heavily.
•  Call a medical paramedic, hospital emergency room, or a regular pediatrician in an emergency and follow their instructions to urgently transfer your child to the emergency room for treatment.
•  If any part of the body is cut off, put the cut part in physiological saline as much as possible, go to the hospital emergency room with the child, and wrap it with sterile gauze if possible.
•  When bleeding is severe, the bleeding wound can be directly compressed with the hand, and at the same time, the bleeding wound can be stopped by directly compressing the part of the body with the artery supplying blood by hand or tying it with a tourniquet.
•  In case of slight bleeding from the mucous membrane layer of the mouth (oral), tongue, or gums, you can stop the bleeding by pressing the bleeding wound with the tip of your finger. Then wipe the blood with gauze and look for the bleeding wound.
•  Even when bleeding in the mouth of infants or children before school age, stop the bleeding by pressing the bleeding wound with the fingertips for 1 to 2 minutes.
•  If possible, holding a block of ice in your mouth for a while, it is common for minor oral bleeding to stop easily. • Depending on the severity of the wound and bleeding, take the child to the hospital for treatment.

출처 및 참조문헌

Emergency Medical Service for Children, By Ross Lab. May 1989. p.10
Emergency care, Harvey grant, and Robert Murray
Emergency Care Transportation of Sick and Injured American  Academy of Orthopaedic Surgeons
Emergency Pediatrics A Guide to Ambulatory Care, Roger M. Barkin, Peter Rosen
Quick Reference To Pediatric Emergencies, Delmer J. Pascoe, M.D., Moses Grossman, M.D. with 26 contributors
Manual of Emergency Care
소아가정간호백과-부모도 반의사가 되어야 한다, 이상원 저
The pregnancy Bible. By Joan stone, MD. Keith Eddleman, MD
Preparation for Birth. Beverly Savage and Dianna Smith
임신에서 신생아 돌보기까지.  이상원
Breastfeeding. by Ruth Lawrence and Robert Lawrence
Nelson Textbook of Pediatrics 14th ed. Beherman,
The Johns Hopkins Hospital, The Harriet Lane Handbook, 18th edition
Red book 29th-31st Ed 2021
Nelson Text Book of Pediatrics 19th-21st Edition
Infectious disease of children, Saul Krugman, Samuel L Katz, Ann A. Gershon, Catherine Wilfert
The Harriet Lane Handbook 19th Edition
Growth and Development of Children, George H. Lowrey 8th edition
소아과학 대한교과서
제1권 소아청소년 응급의료 참조문헌과 출처
Other

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