천식(기관지 천식)의 증상 징후 기전, 천식 유발 기전, 천식 유발 인자 Symptoms, signs mechanism, induced mechanism, induced factors in asthma

천식(기관지 천식)의 증상 징후 기전, 천식 유발 기전, 천식 유발 인자 Symptoms, signs mechanism, induced mechanism, induced factors in asthma

천식의 증상 징후가 생기는 기전

천식의 증상 징후는 수축되고 좁아진 기도의 정도, 기도 내로 분비된 가래(점액)의 양, 환아의 나이, 합병증의 유무 등 여러 조건에 따라 다르다. (여기서 기관지와 기도를 때로는 같은 의미로 썼다.)
천식이 심하게 발작되면 기도가 더 심하게 수축되고 더 좁아진다. 코나 입을 통해 들이 흡입한 공기가 좁아진 기도 속을 정상적으로 통과해서 폐포 속으로 들어가서 그 다음은 폐포 속에서 폐혈관 속으로 충분히 들어가지 못하고, 또 몸속에서 생긴 이산화탄소 등이 폐포 속으로 들어온 후 좁아진 기도 속을 통과해서 코나 입을 통해 몸 밖으로 내쉬기가 어렵게 된다.
천식이 심하게 발작됐을 때, 보통 때와 같이 정상적 호흡 수 대로 호흡하면, 산소를 충분히 섭취할 수 없기 때문에 숨을 더 자주 쉬어야하고 숨쉬기가 힘들다. 천식이 발작되면
천식 발작이 없는 보통 때와 같이 산소를 충분히 섭취하지 못해 산소 결핍증이 생길 수 있고 저산소증이 생기게 된다. 그래서 천식 발작이 유발되면 숨을 더 자주 쉬게 되고 숨이 가빠진다. 필요한 만큼 산소를 충분히 섭취하지 못하면 얼굴이 창백해지며 정신이 불안해지고, 신경질적이 된다.
경증 지속 천식 발작이 유발되었을 때의 증상 징후는 심한 천식이 있을 때의 증상 징후 보다 상당히 경하게 나타나는 것이 일반적이다.
천식 발작이 유발되었을 때는 정도 차이는 있지만 끈적거리는 점액이 기관지 벽 점막층에서 기관지 기도 내로 분비될 수 있다. 그 분비물을 가래라고 한다.(그림 164 참조)
분비된 가래의 양과 정도에 따라 기도 속이 막히는 정도가 다르며 가래를 뱉어내기 위해 기침을 하게 된다.
기도 속에 있는 가래가 숨 쉴 때마다 기도 속을 통과해 들어가고 나가는 공기로 진동되어 생기는 가래 소리를 ‘가래가 끓는다’라고 한다.
천식 발작이 유발 될 때 기관지 속에 분비된 가래로 기도 속의 일부 또는 상당 부분이 막히면 숨쉬기가 곤란해지고 가래를 뱉기 위해 기침을 하게 된다. 기도 내 가래가 없어도 기도 염증으로 기도가 자극 받으면 기침 하게 된다.
일반적으로 과거에 천식 병력이 있는 아이들에게 천식 발작이 유발되어 있지 않는 동안은 기침, 숨 가쁨, 가래 끓는 등의 증상 징후가 없다.
그러다가 천식 발작 유발 인자로 기도가 자극 받으면 다시 천식 발작이 유발되어 기관지 천식의 증상 징후가 나타날 수 있다.
이때 천식의 증상 징후를 적절히 치료하면 그 천식 발작은 낫게 된다. 그 후 또 천식 발작 유발 인자에 노출되면 다시 천식 발작이 반복적으로 유발 되는 것이 천식의 일반적인 자연 경과이다.
천식 발작이 유발되어 기관지가 심하게 수축되고 좁아진 기관지 부분 기도 속을 통해 공기를 내쉬고 들이쉴 때 숨소리가 그렁거리거나 색색거릴 수 있다. 특히 공기를 내 쉴 때 가는 휘파람 소리와 비슷하게 숨소리가 날 수 있다. 이렇게 숨을 내 쉴 때 휘파람 소리와 비슷한 숨소리를 호기성 천명, 또는 천식음(천음)이라고 한다.
천식발작이 심하게 유발될 때 숨을 내쉬는 동안에 생기는 숨소리를 호기성 천명(Expiratory wheezing)이라 한다. 크루프로 숨을 세게 들이쉬는 동안 협착음이 생기는 것이 보통이다. 이런 숨소리를 흡기성 협착음(Inspiratory stridor)이라고 한다.
천식 발작이 아주 경미하게 유발될 때는 천명이 거의 나타나지 않고 들리지도 않을 수 있고 천식발작이 심하게 발작됐을 때 정상적으로 숨 쉴 수 없기 때문에 천명이 크게 나지 않을 수 있다.
이런 때는 맨 귀로 천명을 들을 수 없으나 청진기로 진찰을 할 때 천명이 들릴 수 있다.
중증 지속 천식 발작이 유발 됐을 때 비정상적으로 아주 약하게 숨을 쉰다. 경도 지속 천식 발작이 있을 때 거의 들리지 않게 천명이 난다. 가만가만 숨 쉴 때 청진기로 들으면 기도에서 나는 천명을 들을 수 있는데 맨 귀로 들으면 천명을 들을 수 없다.
이런 이유로 어떤 부모는 “천명이 나지 않는데 왜 천식이 있다고 진단 붙이느냐“고 반문 한다.
경도 지속 천식을 앓을 때 대부분의 경우, 천명이 거의 나지 않지만 육체적 활동을 보통 때보다 더 심하게 하면 천명이 현저하게 날 수 있다.
경도 지속 천식이 있는 아이가 정신적 육체적 안정을 취할 때는 천명이 거의 나지 않을 수 있다. 그러나 숨을 일부러 힘들여 크게 쉬면 맨 귀로 들릴 수 있을 정도로 천명이 크게 날 수 있다.
중등도 지속 천식이나 중증 지속 천식 발작이 유발 될 때 숨을 색색 쉬거나 그렁그렁 숨을 쉬거나, 휘파람 소리같이 가는 호기성 천명이 숨을 내쉴 때마다 나는 것이 보통이다.천식 발작이 유발되어 천식을 앓는 환아 자신도 바로 주위 사람들도 맨 귀로 천몀을 들을 수 있을 정도로 호기성 천명이 크게 날 수 있다.
중증 지속 천식 발작이 유발 되면 숨을 제대로 쉬지 못할 때가 많다. 흡입한 공기가 기관지 부분 기도 속을 통과해서 폐포 속으로 제대로 들어갈 수 없고 폐포 속에서 나온 공기가 제대로 기도 속으로 나올 수 없다. 즉, 숨을 정상적으로 들이쉬지도 내쉬지도 못하고 숨을 아주 약하게 쉬는 현상이 생긴다.
중증 지속 천식 발작이 심하게 유발되어 앓고 있지만 천명이 들리지 않을 수 있다. 이런 정도로 심한 중증 지속 천식을 앓을 때는 생명이 위험하다.
아주 경미한 경도 지속 천식 발작이 영유아들에게나 학령기 아이들에게 유발되면 천명이 들리지 않고 기침을 다소 할 수 있다.
특히 밤에 자다가 경도 천식 발작이 유발되었으나 천명도 나지 않고 기침도 하지 않지만 자주 깰 수 있다. 밤에 잠자는 동안 천명이 나지도 들리지도 않고 기침만 할 수 있어 밤에 잠을 제대로 자지 못하고 보챌 수 있다.
기침을 하다가 구토할 수 있다. 소아 천식 환자에게 경도 천식 발작이 유발되어도 대부분의 경우 맨 귀로 천명을 들을 수 없다.

천명이 없다고 기관지 천식을 앓지 않는다고 진단할 수 없다.

천식 발작 유발 기전을 요약하면

천식 유전 인자를 지니고 태어난 소아들의 기도가 유발 인자에 노출되면 천식 발작이 유발될 수 있다.
천식은 유전성 호흡기병이다.
알레르기 인자, 즉 항원으로 천식 발작이 유발되면 알레르기성 천식이라 한다.
소아들에게 생기는 소아 천식의 대부분은 알레르기성 천식이다.
입이나 코를 통해 흡입된 항원에 기도가 노출되면 항원 항체 이상 반응이 기도 내에서 생긴다. 그래서 천식 발작이 유발되면 기도 내 다음과 같은 변화가 통상적으로 생긴다.

1. 비만 세포와 염기호성 백혈구에서 히스타민과 류코트리엔이 분비되고

2. 주요 호염기구 세포독성 효소(Major basophilic protein/MBP)가 분비되고

3. 폐포 거대세포에서 프로스타글란딘, 혈소판 활성화 인자(Platelet activating factor/PAF )가 생성된다.

4. 히스타민 등 생화학 물질을 매개체라고 한다.

5. 이런 매개체가 복합적으로 작용해서

기도 벽 점막층이

손상되고

점막층이 붓고

염증이 생기고

기도 벽 평활근이 수축되고

기도가 수축되고,

점액이 분비되고

그 점액은 가래가 되고

가래를 뱉으려고 기침을 하게 된다.

6. 천식 유전 인자를 지니고 있는 아이들의 기도가 외적 유발 인자나 내적 유발 인자에 접촉될 때 천식이 발작될 수 있다.

7. 우유나 달걀 등 음식물을 섭취할 때 그 음식물의 단백질 즉, 항원으로 천식 발작이 유발될 수 있다.

8. 천식을 유발시키는 유발 인자는 여러 가지가 있지만 유발 인자를 확실히 찾아낼 수 없는 때도 많다.

천식 발작 유발 인자

1. 친 부모 형제자매들 중 누군가가 아토피 피부염, 알레르기 비염, 식품 알레르기, 천식, 약물 알레르기, 옻나무 접촉성 피부염, 곤충 알레르기, 그밖에 다른 알레르기 질환이 있는 과거 병력이나 현재 병력이 있거나, 아토피 체질이 있을 때 그 집안 형제자매들은 천식, 알레르기비염, 아토피 피부염 등 알레르기 질환에 걸릴 가능성이 아주 많다. 이와 같이 천식은 유전병의 일종이다.

사진 168. 천식은 유전성 질환이다. 출처-CDC

2. 달리기, 수영, 뛰기 등 육체적 운동으로 천식 발작이 유발될 수 있다.

이와 같이 육체적 운동으로 유발된 천식 발작을 육체적 운동 유발천식, 또는 운동 유발천식 이라고 한다.

사진 169. 육체적 운동으로 천식 발작이 유발될 수 있다.

사진 170. 육체적 운동으로 천식 발작이 유발될 수 있다.

3. 감기나 바이러스성 상기도 감염병, 바이러스성 하기도 감염병, 그 외 다른 바이러스성 감염병으로 천식 발작이 유발될 수 있다.

감기 등 바이러스성 상기도 감염병으로 유발되는 천식을 바이러스 유발성 천식이라고 한다.

급성 세기관지염을 앓았던 과거 병력이 있는 영유아들의 70%에서 천식 발작이 유발된다고 한다.

그 이유는 확실히 모른다. [부모도 반의사가 되어야한다–소아가정간호백과]-제8권 소아청소년 호흡기 질환–감기, 바이러스성 급성 후두염 참조

사진 171. 감기나 독감 등 바이러스성 상기도염, 또는 바이러스성 하기도염으로 천식발작이 유발될 수 있다. 일반적으로 박테리아성 상·하기도 감염병이 있을 때는 그로 인해 천식 발작이 유발되지 않는 것이 일반적이다.

사진 172. 잠자는 동안 천식 발작이 유발될 수 있으며 이를 수면 유발성 천식 또는 야간 수면성 천식이라 한다.

4. 담배 연기, 공장 굴뚝 연기, 자동차 배기가스, 오염 공기, 휘발유, 페인트, 휘발성 화학물질에서 나는 냄새와 증기, 독성가스, 향수, 화장품, 청소용 화학 물질 등으로 천식 발작이 유발될 수 있다. 이런 천식은 알레르기성 천식이 아니다.

사진 173. 직접, 또는 간접 흡연으로 천식 발작이 유발될 수 있다.

사진 174. 아스피린 등 어떤 종류의 약물로 천식 발작이 유발될 수 있다.

5. 아스피린, 예방접종백신, 페니실린, 마취제, 또는 그 외 다른 약물 등으로 천식 발작이 유발될 수 있다.

6. 우유, 달걀, 견과류, 땅콩, 초콜릿, 생선, 밀가루 음식물, 음식물 첨가물, 인공음식물 색소 등의 성분으로 천식 발작이 유발될 수 있다.

7. 찬 공기, 기온 변화, 습도의 변화 등으로 천식 발작이 유발될 수 있다. 찬 공기로 유발된 천식을 한랭 유발 천식이라고 한다.

사진 175. 찬 공기, 기온의 변화, 또는 습도의 변화 등으로 천식 발작이 유발될 수 있다.

8. 개, 고양이, 새 털, 비듬, 침, 소변 등으로 천식 발작이 유발될 수 있다.

짐승 털이나 새 깃털로 만든 베개나 이불 등으로 천식 발작이 유발될 수 있다.

특히 잘 때 그런 종류의 베개를 베면 야간성 천식 발작이 잘 유발될 수 있다.

사진 176. 개의 털, 비듬, 침 등으로 천식 발작이 유발될 수 있다.

사진 177. 고양이의 털, 비듬, 침 등으로 천식 발작이 유발될 수 있다.

9. 알테르나리아(Alternaria) 등 곰팡이, 몰드로 천식 발작이 유발될 수 있다.

사진 178. 집 안팎에서 자라는 곰팡이나 몰드로 천식 발작이 유발될 수 있다.

사진 179. 집 먼지나 집 먼지 진드기(집먼지좀진드기)로 천식 발작이 유발 될 수 있다.

10. 나무나 풀의 꽃가루, 특히 레그위드 꽃가루 등 초목 화분으로 천식 발작이 유발될 수 있다.

사진 180. 초목의 화분으로도 천식 발작이 유발될 수 있다.

11. 집 먼지나 집 먼지 진드기(집 먼지 좀 진드기), 또는 바퀴벌레 등으로 천식 발작이 유발될 수 있다.

사진 183. 바퀴벌레로 천식 발작이 유발될 수 있다.

사진 323. 집 먼지 진드기 확대 사진.

집 먼지 진드기 (집 먼지 좀 진드기) 는 3mm되는 절지동물이다. 소스;www.gazoontite.com

12. 위식도 역류로 천식 발작이 유발될 수 있다.

영유아들이 먹은 인공영양, 모유, 또는 다른 종류의 음식물이 위 속에서 식도 속으로 역류될 수 있다. 위식도 역류로 천식 발작이 유발될 수 있다.

그림 184. 위식도 역류로 천식 발작이 유발될 수 있다

a-위식도 역류가 있는 경우(좌), 위식도 역류가 없는 경우(우),

b-분문, c-가스와 위 내 내용물, d-십이지장, e-유문, g-위식도 역류가 없는 경우

13. 부모 형제자매들 사이에 생긴 불화와 갈등, 친구나 또래들 사이의 갈등, 스트레스, 또는 정신적 불안 등으로 기관지 천식 발작이 유발될 수 있다.

14. 엄마의 젖을 먹고 자라지 않은 아이들에게 천식이 더 잘 유발 될 수 있다.

출처; Contemporary pediatrics, January 2009. p.16.

15. 그 외 다른 유발 인자로도 천식 발작이 유발될 수 있다.

Symptoms, signs mechanism, induced mechanism, induced factors in asthma

Mechanisms by which symptoms of asthma occur

• Asthma symptoms differ depending on several conditions, such as the degree of constricted and narrowed airways, the amount of phlegm (mucus) secreted into the airways, the age of the child, and the presence or absence of complications. (Bronchi and airway are sometimes used interchangeably here.)

• In severe asthma attacks, the airways become more constricted and narrower. Air inhaled through the nose or mouth normally passes through the narrowed airways, enters the alveoli, and then does not sufficiently enter the pulmonary blood vessels in the alveoli. It makes it difficult to exhale through the nose or mouth.

• When you have a severe asthma attack, if you breathe at your normal breathing rate as usual, you will not be able to get enough oxygen, so you have to breathe more often and it’s hard to breathe. When asthma attacks

• Not getting enough oxygen as usual without asthma attacks, which can lead to hypoxia and hypoxia. So, when an asthma attack is triggered, you breathe more often and you get short of breath. If you don’t get enough oxygen you need, your face turns pale, your mind becomes restless, and you become nervous.

• Symptoms when a mild persistent asthma attack is triggered are usually significantly milder than those in severe asthma.

• When an asthma attack is triggered, to varying degrees, sticky mucus may be secreted from the mucosal layer of the bronchial wall into the bronchial airways. The secretion is called sputum (see Figure 164).

• Depending on the amount and degree of sputum secreted, the degree of blockage in the airways varies and a person coughs to spit out the sputum.

• The sound of sputum in the airway vibrates with air going in and out of the airway every time the person breathes is called “sputum boiling.”

• When an asthma attack is triggered, if part or a large part of the airway is blocked with sputum secreted into the bronchi, breathing becomes difficult and the person coughs to spit out the sputum. Even if there is no phlegm in the airway, if the airway is stimulated due to airway inflammation, coughing occurs.

• Children with a history of asthma usually have no symptoms, such as coughing, shortness of breath, or boiling sputum, as long as they are not triggering an asthma attack.

• Then, when the airway is stimulated by an asthma attack trigger, the asthma attack may be triggered again and symptoms of bronchial asthma may appear.

• If the symptoms of asthma are properly treated at this time, the asthma attack will improve. After that, exposure to an asthma attack trigger again triggers repeated asthma attacks, which is a common natural course of asthma.

• Asthma attacks are caused, causing severe bronchoconstriction and narrowing of the bronchial part of the airway. When you exhale and inhale air, there may be a gurgling or wheezing sound. In particular, breathing sounds similar to a whistling sound when exhaling air may be produced. When exhaling in this way, a breath sound similar to a whistling sound is called aerobic wheezing, or asthmatic sound.

• When an asthma attack is severely triggered, the sound of breathing during exhalation is called expiratory wheezing. It is normal for a stenosis to occur while inhaling hard with a croup. This breathing sound is called an inspiratory stridor.

• When asthma attacks are very mild, wheezing may be almost inaudible and unheard, and in severe asthma attacks, wheezing may not be as high as it is because you cannot breathe normally.

• In this case, it is impossible to hear wheezing with the bare ear, but when examining with a stethoscope, wheezing can be heard.

• Abnormally very weak breathing when a severe, persistent asthma attack is triggered. Rarely inaudible wheezing in mild persistent asthma attacks. If you listen with a stethoscope while breathing, you can hear the wheeze from prayer, but you cannot hear it with your bare ears.

• For this reason, some parents ask, “Why are you diagnosed with asthma when you don’t have wheezing?”

• When you have mild persistent asthma, wheezing is rare in most cases, but if you are physically active more than usual, it can be noticeable.

• A child with mild persistent asthma may rarely wheeze when mentally and physically stable. However, if you take a deep breath because it is intentionally difficult to breathe, your wheezing can be so loud that you can hear it with your bare ears.

• When a moderate or severe persistent asthma attack is triggered, it is common to experience gasping, gurgling, or whistling aerobic wheezing with every breath. Aerobic wheezing can be so loud that the patient himself and the people around him can hear it with their bare ears.

• Severe persistent asthma attacks often make it difficult to breathe properly. Inhaled air cannot pass through the bronchial airways and enter the alveoli properly, and air from the alveoli cannot enter the airways properly. In other words, you cannot inhale or exhale normally and breathe very weakly.

• You may suffer from severe and persistent asthma attacks, but you may not hear your wheeze. Life is at risk when you have severe persistent asthma that is this severe.

• Very mild, persistent asthma attacks in infants or school-age children may cause some coughing without wheezing.

• I have mild asthma attacks, especially at night, but I don’t wheeze or cough, but I can wake up frequently. While sleeping at night, you can cough without hearing or wheezing, which can make it difficult to get a good night’s sleep.

• You may vomit while coughing. Although mild asthma attacks are induced in pediatric asthmatics, in most cases, wheezing cannot be heard with the bare ear.

The absence of wheezing does not mean that you do not have bronchial asthma.

To summarize the mechanism of asthma attack triggering:

• Exposure of the airways of children born with asthma genetic factors to triggers can trigger asthma attacks.

• Asthma is a hereditary respiratory disease.

• When an asthma attack is triggered by an allergen or antigen, it is called allergic asthma.

• The majority of childhood asthma in children is allergic asthma.

• When the airways are exposed to antigens inhaled through the mouth or nose, antigen-antibody adverse reactions occur in the airways. So, when an asthma attack is triggered, the following changes in the airways usually occur:

1. Histamine and leukotriene are secreted by mast cells and basophilic leukocytes

2. Major basophilic protein/MBP is secreted and

3. Prostaglandins and platelet activating factor (PAF) are produced in alveolar giant cells.

4. Biochemical substances such as histamine are called mediators.

5. These mediators act in a complex way

• Airway wall mucosal layer

• being damaged

• Swelling of the mucous membrane

• Inflammation

• Airway wall smooth muscles contract and

• airway constriction;

• mucus is secreted

• The mucus becomes phlegm

• Coughing to spit out phlegm.

6. Children with asthma genetic factors may have asthma attacks when their airways come into contact with extrinsic or intrinsic triggers.

7. When you eat food such as milk or eggs, the protein of the food, that is, an antigen, can cause asthma attacks.

8. There are many triggers that cause asthma, but in many cases, the triggers cannot be clearly identified.

Asthma Attack Triggers

1. Have a parent or sibling with a past or present history of atopic dermatitis, allergic rhinitis, food allergy, asthma, drug allergy, poison ivy contact dermatitis, insect allergy, or any other allergic disease At that time, the siblings in the family are very likely to suffer from allergic diseases such as asthma, allergic rhinitis, and atopic dermatitis. As such, asthma is a kind of hereditary disease.

Picture 168. Asthma is a hereditary disease. Source – CDC

2. Physical exercise such as running, swimming, or running can trigger asthma attacks. Asthma attacks induced by physical exercise are called physical exercise-induced asthma or exercise-induced asthma.

3. Asthma attacks can be caused by colds, viral upper respiratory tract infections, viral lower respiratory tract infections, and other viral infections. Asthma caused by a viral upper respiratory infection such as a cold is called viral-induced asthma. Asthma attacks occur in 70% of infants and young children with a history of acute bronchiolitis. I don’t know for sure why.

Picture 171. Asthma attacks can be caused by viral upper respiratory tract infections such as colds or flu, or viral lower respiratory tract infections. In general, when there is a bacterial upper and lower respiratory tract infection, asthma attacks are not usually caused by it. Copyright ⓒ 2011 John Sangwon Lee, MD., FAAP

4. Tobacco smoke, factory chimney smoke, automobile exhaust, polluted air, odors and vapors from gasoline, paint, volatile chemicals, toxic gases, perfumes, cosmetics, and cleaning chemicals can trigger asthma attacks. This asthma is not allergic asthma.

5. Aspirin, vaccines, penicillin, anesthetics, or other medications can trigger asthma attacks.

6. Ingredients such as milk, eggs, nuts, peanuts, chocolate, fish, wheat flour, food additives, and artificial food coloring can cause asthma attacks.

7. Cold air, temperature changes, and changes in humidity can trigger asthma attacks. Asthma induced by cold air is called cold-induced asthma.

8. Dogs, cats, bird hair, dander, saliva, and urine can trigger asthma attacks. Pillows or blankets made from animal fur or bird feathers can trigger asthma attacks. Sleeping with that type of pillow, especially when sleeping, can trigger nocturnal asthma attacks. Picture

9. Mold and mold, such as Alternaria, can cause asthma attacks.

10. Pollen from trees or grass, especially from plants such as legweed pollen, can trigger asthma attacks.

11. House dust, house dust mites (house dust mites), or cockroaches can trigger asthma attacks.

Photo 323. Closeup of house dust mites. The house dust mite (house dust mite) is an arthropod 3 mm long. Source: www.gazoontite.com

12. Gastroesophageal reflux can trigger asthma attacks. Artificial nutrition, breast milk, or other types of food eaten by infants and young children can reflux from the stomach into the esophagus. Gastroesophageal reflux can trigger asthma attacks.

Figure 184. Gastroesophageal reflux can cause asthma attacks a- with gastroesophageal reflux (left), without gastroesophageal reflux (right), b-cardiac, c-gas and gastric contents, d-duodenum, e-pylorus, g-without gastroesophageal reflux Copyright ⓒ 2011 John Sangwon Lee, MD., FAAP

13. Bronchial asthma attacks can be caused by discord and conflict between parents and siblings, conflicts between friends or peers, stress, or mental anxiety.

14. Children who do not grow up on mother’s milk may be more prone to asthma. source; Contemporary pediatrics, January 2009. p.16.

출처 및 참조 문헌 Sources and references

NelsonTextbook of Pediatrics 22ND Ed
The Harriet Lane Handbook 22ND Ed
Growth and development of the children
Red Book 32^nd Ed 2021-2024
Neonatal Resuscitation, American Academy Pediatrics

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