급성 림프구성 백혈병 Acute lymphocytic leukemia – 제1권. 소아청소년 응급의료

급성 림프구성 백혈병 Acute lymphocytic leukemia

급성 림프구성 백혈병의 증상 징후

급성 림프구성 백혈병은 소아 암 중 가장 흔한 암이고 성인들에게도 생기고 아이들에게도 생길 수 있다.
2~10세 연령층 아이들에게 이 병에 더 잘 생긴다.
급성 림프구성 백혈병의 증상 징후는 백혈병의 종류, 급성이냐 만성이냐, 또 합병증의 유무 등에 따라 다르다.
백혈병이 있을 때는 악성 림프가 골수 속에 비정상적으로 많이 증식되어 전체 골수가 악성 림프구로 가득 차게 된다.
이때 골수에서 림프구뿐만 아니라 적혈구와 혈소판도 정상적으로 생성될 수 없다.
따라서 적혈구 생성이 비정상적으로 감소되어 심한 빈혈이 생긴다.
혈소판 생성이 비정상적으로 감소되어 혈소판 감소증이 심하게 생기고, 그로 인해 신체 각 계통의 각 기관·조직·피부층와 점막층 등에 출혈반점이 생기고, 피부에 파란 멍이 들 수 있다.
피부나 점막층에 하찮게 상처가 나도 피가 쉽게 나고 피가 한번 나기 시작하면 잘 멎지 않는다. 신체 어느 부위에서도 피가 자연히 날 수 있고 코피도 날 수 있다.
급성 림프구성 백혈병으로 생긴 악성 림프구는 신체 각 계통의 각 기관이나 조직 내로 침입한 박테리아나 다른 병원체를 죽일 수 있는 기능이 거의 상실된다.
그 때문에 급성 림프구성 백혈병이 있는 아이에게 박테리아 병원체를 비롯한 다른 여러 종류의 병원체가 침입할 때 생명에 위험한 감염병에 걸릴 수 있다.
악성 림프구가 림프절, 간, 지라 등에 퍼져 간, 지라, 림프절 등이 비대 된다. 뇌막에도 퍼져 백혈병성 뇌막염이 생길 수 있다.
또 팔다리 뼈에 침입하면 팔다리가 붓고 아플 수 있다.
악성 림프구가 골수 속에서 급속도로 증식되는 동시 악성 림프구가 급속도로 파괴되고 전신의 신진대사가 항진되고 감염병이 없이 열이 날 수 있다.
림프구성 백혈병을 앓는 아이들은 박테리아나 감염병이 다른 종류의 병원체 감염병에 더 잘 걸린다.
백혈병이 있을 때 병원체의 감염병이 없는데도 백혈병성 열이 날 수 있고, 물론 백혈병에다가 박테리아 감염이나 다른 병원체 감염으로 감염병에 걸려 그로 열이 더 심하게 날 수 있고 더 심하게 앓을 수 있다.
백혈병을 앓는 아이에게 열이 나면 백혈병으로 인해 열이 나는지 백혈병성 감염병이 있어 열이 나는지 감별 진단하기가 때로는 아주 어렵다.
이런 저런 이유로 백혈병을 적절히 잘 치료하지 않으면 사망하게 된다.
창백, 식욕부진, 피로감, 뼈아픔(골통), 복통, 관절통, 림프절 비대, 체중 감소 등의 증상 징후가 생길 수 있다.

급성 림프구성 백혈병의 진단

병력, 증상 징후와 진찰소견 등을 종합하여 이 병이 의심되면 CBC 피 검사, 골수흡인 검사, 뇌 척수액검사, 소변검사, 대변검사, 가슴 X-선 검사 등으로 이 병을 쉽게 진단할 수 있다.
백혈병의 치료와 예후가 백혈병의 종류에 따라 다르기 때문에 무슨 종류의 백혈병인지를 정확하게 속히 진단 받아야 한다.

급성 림프구성 백혈병의 치료

백혈병이 처음 진단되면 병원에 입원해서 격리치료를 즉시 받기 시작해야 한다.

백혈병 치료를 요약해 보면,

백혈병의 병형별에 따른 치료,
백혈병 완화 유도요법,
백혈병 완화 유지요법,
열이나 골통증 등 증상 징후에 대한 대증치료,
감염병, 출혈 등 합병증에 대한 치료,
골수이식 치료,
줄기세포 이식치료 등,
화학요법 치료,
면역요법,
방사능 치료법 등
백혈병 화학요법에 쓰는 치료약은

- 프레드니손(Prednisone),
- 빈크리스틴(Vincristine/Oncovin),
- 엘-아스파라기나제(L-asparaginase),
- Doxorubicin(Adriamycin),
- Dexamethasone,
- Cyclophosphamide(Ctx/cytoxan),
- Daunorubicin(daunomycin),
- Imatinib mesylate(Gleevec),
- 메소트렉세이트(Methotrexate/MTX/Folex),
- 6-멜카프토퓨린(6-Mercatopurine/6-MP),
- Cytosine 등이 있다.

여러 종류의 백혈병 화학요법 치료 약물 중 적절한 약물을 선택해서

- 완화 유도요법,
- 완화 유지요법,
- 척수강 내 치료 등에 쓴다.

그 외 다른 종류의 화학요법 치료 약물들이 더 많이 있고 계속 새 치료제와 치료법이 생긴다.
이런 화학요법 치료에 쓰는 약물 중, 빈크리스틴제, 프레드니손제와 엘-아스파라지나제로 약 4~6주 동안 백혈병 완화 도입치료를 계속 하는 것이 보통이다.
급성 림프구성 백혈병이 초기에 적절히 잘 치료되면 치료받기 시작한 후 4주 내에 급성 림프구성 백혈병 환자들의 95%는 완화 치료결과가 생길 수 있다.
급성 림프구성 백혈병을 앓는 소아들의 약 75%는 발병 후 5년까지 완화된다고 한다.
그러나 Pre-B성 급성 림프구성 백혈병 환자들의 95%는 치료 시작 후 4주 내에 완화될 수 있고 그 중 약 60%의 환자들은 발병 후 5년까지 완화된다고 한다.
T 림프세포 백혈병의 50%가 치료되고 B 림프세포 백혈병은 거의 치료가 안 된다고 한다.
급성 림프구성 백혈병을 약물 등으로 치료할 때 백혈병으로 인한 증상 징후가 하나도 없고, CBC 피 검사와 골수검사의 결과가 정상적일 때 백혈병이 완화됐다고 한다.
백혈병이 완화됐다고 해서 백혈병이 다 완치된 것은 아니다.
그 때문에 백혈병이 완화된 이후에도 6-멜카프토퓨린(6-Mercatopurine)과 메소트렉세이트나 또는 다른 종류의 항백혈병 치료제로 30~36개월 정도 더 치료하는 것이 보통이다.
이런 종류의 치료방법은 백혈병 완화 유지요법이라고 한다.
항백혈병 완화 도입치료 약물로 백혈병을 치료하는 동시 방사선치료를 함께 하는 것이 보통이다. 두개강 내에 있는 악성 백혈구를 죽이기 위해 두부 방사선 치료를 하기도 한다.
필요에 따라 고환 방사선 치료도 한다.
그와 동시에 메소트렉세이트(Methotrexate)제, 하드로코티숀(Hydrocortisone)제와 사이토신(Cytosine)제 등을 뇌 척수액 속에 직접 주사 주입하여 뇌수막이나 뇌 속에 있는 악성 백혈구를 죽이는 치료를 함께 한다. 이런 치료를 경막내 치료(Intrathecal treatment)라고 한다.
그밖에 심한 빈혈은 수혈로 치료한다.
혈소판 감소증은 혈소판 혈관주사로 치료한다.
박테리아나 다른 병원체가 급성 림프구성 백혈병에 걸린 아이에게 침입하는 것을 막기 위해 환아를 다른 사람들로부터 격리 치료한다.
건강한 아이들에게는 감염병을 일으키지 않던 박테리아나 바이러스가 백혈병을 앓는 환아에게 침입해서 생명을 위협할 수 있는 위험한 감염병을 일으킬 수 있다. 예를 들면 수두 바이러스가 급성 림프구성 백혈병에 걸린 환아에게 감염되면 그 환아에게 심한 수두가 생길 수 있고 또 그로 인해서 생명을 잃을 수 있다.
따라서 수두 등 다른 종류의 감염병에 걸리지 않도록 극히 조심하고 그런 감염병에 걸리면 서둘러서 치료해야 한다.
급성 림프구성 백혈병이 일부는 골수 이식치료, 줄기세포 이식 등으로 치료될 수 있다.
때문에 골수 이식으로 치료하기 전에 항백혈병 치료 약물 등으로 백혈병을 우선 치료해 보아야 한다.
필라델피아 염색체(Philadelphia chromosome)검사 결과가 양성인 급성 림프구성 백혈병이나 적절한 항백혈병 치료 약물로 적절히 치료해도 자주 재발되는 급성 림프구성 백혈병은 아예 발병 초기에 골수 이식으로 치료하기도 한다.
필라델피아 염색체 검사 결과가 양성인 급성 림프구성 백혈병은 BCR-ABL tyrosinekinase inhibitor STI571로 치료한 결과 재발됐다는 연구결과도 있다2.
5년 동안 이상 없는 생존 률은(5 year event free survival rate)는 71%~83%이다(출처;Pediatric clinics of north america. February 2008. p.2).
그러나 NEJM June, 2009년 p.2730에 의하면 5년 동안 이상 없는 생존율이 85.6%이다. (Treating childhood acute lymphoblastic l
Leukemia without cranial radiation. NEJM June 25, 2009 p.2730)에 의하면 위험성을 막을 수 있게 화학요법 조절 치료를 하면서 뇌 방사능 조사 치료 없이 급성 림프구성 백혈병을 치료한 결과 뇌 방사능 조사 치료를 하지 않고 급성 림프구성 백혈병을 치료할 수 있다는 연구가 있다.
백혈병 치료방법은 상당히 복잡하다.
또 시시가각으로 새로운 치료방법이 생길 수 있다.
이상 백혈병에 관한 정보는 어디까지나 참고용으로 사용하고 독자들은 담당의사의 조언에 따라 치료해야 한다.

2010년, 자신 피 주사로 치료한 결과 완치되었다는 연구도 있다.

급성 림프구성 백혈병의 치료 요약

백혈병을 처음 진단하면 병원 집중 치료실에서 즉시 치료받아야 한다.

1. 다수 약물 화학요법으로 림프구성 백혈병을 치료한다

다수 약물 화학요법은 다음 4가지로 분류한다.

1) 유도요법 치료 Induction therapy

백혈병 세포를 파괴하고 골수조혈 기능을 복구하는 치료이다.
보통 4~6주 간 치료한다.
급성 림프구성 백혈병을 초기에 적절히 잘 치료하면 치료 시작 후 4 주 내에 급성 림프구성 백혈병 환자들의 95%는 완해 될 수 있다고 한다.
프레드니손 + 빈크리스틴(Vincristine/Oncovin) + 엘–아스파라기나제(L-asparaginase)로 보통 치료하고 경막강 내(경막 공간) 치료 한다.
때에 따라 이상 3가지 약에 Anthracycline를 첨가해 치료한다.

2) 중추신경계 직접요법(CNS-directed therapy)과 공고화 요법(Consolidation)

중추신경계 백혈병 재발 방지하고 전신 최소 잔류 백혈구세포를 파괴하는 치료이다.
뇌 방사선 치료와 메소트렉세이트(Methotrexate) 척수강 내 치료를 한다.
대개 매주 마다 또는 격주마다 척수강 내 치료를 하면서 고 용량 Methotrexate과 6-mercaptopurine으로 전신 치료를 한다.
이런 치료는 Cyclophosphamide(ctx/cytoxan)와 Cytarabine제로 치료 할 수 있다.
재 유도요법(Reinduction therapy/delayed re intensification):
완해 유도요법을 한 후 6개월 이상 지난 뒤에 실시하는 적극적 화학 요법이고 잔존 백혈구세포를 최소한도 줄이는 치료이다.

3) 유지요법(Maintenance regimes)

2년 간 또는 그 이상 더 오랫동안 유지치료를 한다.
매일 6-mercaptopurine제로 치료하고 매주마다 Methotrexate제로 치료한다.
어떤 경우는 경막강 내 치료도 하고 Prednisone + Vincristine으로 치료한다.

2. 동종 구모세포 이식치료(Allogeneic stem cell transplantation)

3. 대증치료

백혈병의 병형에 따라 치료를 받고,
열이나 골통증 등의 증상 징후에 대한 대증 치료를 받는다.

4. 화학 약물 치료의 부작용을 치료한다.

5. 감염, 출혈 등 합병증에 대한 치료를 한다.

6. 면역요법으로 치료한다.

7. 방사선으로 치료한다.

Acute lymphocytic leukemia 급성 림프구성 백혈병

Symptoms. signs of acute lymphocytic leukemia

• Acute lymphocytic leukemia is the most common cancer in children and can affect adults and children.

• Children aged 2 to 10 are more prone to the disease.

• Symptoms of acute lymphocytic leukemia depend on the type of leukemia, acute or chronic, and the presence or absence of complications.

• With leukemia, malignant lymph proliferates abnormally in the bone marrow, causing the entire bone marrow to be filled with malignant lymphocytes.

• At this time, not only lymphocytes but also red blood cells and platelets cannot be produced normally in the bone marrow.

• Therefore, the production of red blood cells is abnormally reduced, leading to severe anemia.

• Platelet production is abnormally reduced, resulting in severe thrombocytopenia, resulting in bleeding spots on each organ, tissue, skin layer and mucous layer of each system of the body, and blue bruising on the skin. • Even minor wounds on the skin or mucous membranes bleed easily and do not stop well once bleeding begins. Blood can bleed spontaneously from any part of the body, and nosebleeds can also occur.

• Malignant lymphocytes resulting from acute lymphocytic leukemia have little or no ability to kill bacteria or other pathogens that invade into each organ or tissue in each system of the body.

• Because of this, a child with acute lymphocytic leukemia can become a life-threatening infectious disease when bacterial pathogens and many other pathogens enter them.

• Malignant lymphocytes spread to lymph nodes, liver, spleen, and the liver, spleen, and lymph nodes become enlarged. It can also spread to the meninges and lead to leukemia meningitis.

• Invading the limb bones can also cause swollen limbs and soreness.

• Malignant lymphocytes proliferate rapidly in the bone marrow. At the same time, malignant lymphocytes are rapidly destroyed, metabolism of the whole body is enhanced, and fever can occur without infectious diseases.

• Children with lymphocytic leukemia are more susceptible to infectious diseases of other types of pathogens, such as bacteria or infectious diseases. • When you have leukemia, you can get leukemia fever even if you don’t have an infectious disease of the pathogen, and of course, you can get an infectious disease from a bacterial infection or other pathogen infection in addition to leukemia, which can cause the fever to become more severe and ill.

• When a child with leukemia has a fever, it is sometimes very difficult to differentiate whether a child with leukemia has a fever due to a leukemia or a fever due to a leukemia infection.

• For one reason or another, leukemia will die if it is not properly treated. • Symptoms may include paleness, loss of appetite, fatigue, bone pain (bone pain), abdominal pain, joint pain, enlarged lymph nodes, and weight loss.

Diagnosis of acute lymphocytic leukemia

• If the disease is suspected by combining the medical history, symptoms, signs, and examination findings, the disease can be easily diagnosed with a CBC blood test, a bone marrow aspiration test, a cerebrospinal fluid test, a urine test, a stool test, and a chest X-ray test.

• Since the treatment and prognosis of leukemia differs depending on the type of leukemia, the type of leukemia must be accurately diagnosed as soon as possible.

Treatment of acute lymphocytic leukemia

When leukemia is first diagnosed, he or she should be admitted to the hospital and started receiving quarantine treatment immediately.

To summarize the treatment for leukemia,

• Treatment according to the disease type of leukemia, • leukemia relief induction therapy,

• Leukemia palliative maintenance therapy, • Symptomatic treatment for symptoms such as fever or bone pain, • Treatment for complications such as infectious diseases and bleeding,

• bone marrow transplant treatment,

• Stem cell transplant treatment, etc.,

• chemotherapy treatment,

• immunotherapy,

• Radiation therapy, etc.

Remedy for leukemia chemotherapy

o Prednisone,

o Vincristine/Oncovin,

o L-asparaginase,

o Doxorubicin (Adriamycin),

o Dexamethasone,

o Cyclophosphamide (Ctx/cytoxan),

o Daunorubicin (daunomycin),

o Imatinib mesylate (Gleevec),

o Methotrexate (Methotrexate/MTX/Folex),

o 6-Mercatopurine/6-MP,

o Cytosine, etc.

Choose the right one from several types of leukemia chemotherapy drugs

o palliative induction therapy,

o palliative maintenance therapy,

o Used for treatment in the spinal cavity.

• There are more other types of chemotherapy drugs, and new treatments and treatments continue to emerge.

• Among the drugs used in these chemotherapy treatments, vincristine, prednisone, and L-asparaginase are usually administered to relieve leukemia for about 4 to 6 weeks.

• If acute lymphocytic leukemia is initially treated properly and well, 95% of patients with acute lymphocytic leukemia can develop palliative outcomes within 4 weeks of starting treatment.

• About 75% of children with acute lymphocytic leukemia are reported to be relieved by 5 years after onset. • However, 95% of patients with Pre-B acute lymphocytic leukemia can be relieved within 4 weeks after the start of treatment, and about 60% of them are reported to be relieved by 5 years after onset.

• It is said that 50% of T lymphocyte leukemia is cured, and B lymphocyte leukemia is rarely cured. • When acute lymphocytic leukemia is treated with drugs, there are no symptoms of leukemia, and when the results of the CBC blood test and bone marrow test are normal, the leukemia is said to be relieved.

• Relieving leukemia does not mean that all leukemia is cured.

• Because of that, even after the leukemia is relieved, it is usually treated for another 30 to 36 months with 6-Mercatopurine and mesotrexate or other anti-leukemia drugs.

• This type of treatment is called leukemia palliative maintenance therapy.

• It is common to treat leukemia with anti-leukemia-relieving introductory drugs and concurrent radiation therapy. Head radiation therapy is sometimes done to kill malignant white blood cells in the cranial cavity.

• Testicular radiation therapy as needed.

• At the same time, mesotrexate, hydrocortisone, and cytosine are injected directly into the cerebral spinal fluid to kill the meninges or malignant white blood cells in the brain. This treatment is called intrathecal treatment.

• Other severe anemias are treated with blood transfusions.

• Thrombocytopenia is treated with blood platelet injections.

• To prevent the invasion of bacteria or other pathogens into the child with acute lymphocytic leukemia, the child is treated in isolation from others.

• In healthy children, bacteria or viruses that did not cause an infectious disease can invade a child with leukemia and cause a life-threatening infectious disease. For example, if the chickenpox virus infects a child with acute lymphocytic leukemia, the child can develop severe chickenpox, which can lead to death.

• Therefore, you must be very careful not to get other types of infectious diseases such as chickenpox, and if you get such an infectious disease, you should treat it as soon as possible.

• Some cases of acute lymphocytic leukemia can be treated with bone marrow transplantation and stem cell transplantation.

• Therefore, before treatment with bone marrow transplantation, leukemia should be treated first with anti-leukemia drugs.

• Acute lymphocytic leukemia with a positive Philadelphia chromosome test result, or acute lymphocytic leukemia that recurs frequently even with appropriate treatment with appropriate anti-leukemia drugs may be treated with a bone marrow transplant at the beginning of the onset.

• Some studies have shown that acute lymphocytic leukemia with positive Philadelphia chromosome test results recurred after treatment with the BCR-ABL tyrosinekinase inhibitor STI5712.

• The 5-year event free survival rate (5 year event free survival rate) ranges from 71% to 83% (source; Pediatric clinics of north america. February 2008. p.2).

• However, according to NEJM June, 2009 p.2730, the survival rate without abnormality for 5 years is 85.6%. (Treating childhood acute lymphoblastic l

• Leukemia without cranial radiation. According to NEJM June 25, 2009 p.2730), treatment of acute lymphocytic leukemia without brain radiation irradiation treatment while chemotherapy-controlled treatment to prevent risk can cure acute lymphocytic leukemia without brain irradiation treatment. There is research.

• Treatment of leukemia is quite complex.

• In addition, new treatment methods can arise from time to time. • Information on abnormal leukemia is used for reference only, and readers should treat according to the advice of their doctor.

In 2010, there is a study showing that he was cured as a result of treatment with his own blood injection.

Summary of treatment for acute lymphocytic leukemia

• When you first diagnose leukemia, you should be treated immediately in a hospital intensive care unit.

1. Treatment of lymphocytic leukemia with multiple drug chemotherapy

• Multiple drug chemotherapy is divided into four categories:

1) Induction therapy

• It is a treatment that destroys leukemia cells and restores the bone marrow hematopoietic function.

• It is usually treated for 4 to 6 weeks.

• If acute lymphocytic leukemia is initially treated well and appropriately, 95% of patients with acute lymphocytic leukemia can be cured within 4 weeks after the start of treatment.

• Prednisone + Vincristine (Vincristine/Oncovin) + L-asparaginase (L-asparaginase) is usually treated and intrathecal (dural space) treatment.

• Sometimes, treatment with the addition of Anthracycline to the above three drugs.

2) CNS-directed therapy and consolidation

• This treatment prevents recurrence of central nervous system leukemia and destroys minimal residual white blood cells in the body.

• Brain radiation therapy and intrathecal treatment with Methotrexate.

• Systemic treatment with high doses of Methotrexate and 6-mercaptopurine, usually with intrathecal treatment every week or every other week.

• These treatments can be treated with Cyclophosphamide (ctx/cytoxan) and Cytarabine.

• Reinduction therapy/delayed re intensification:

• It is an active chemotherapy that is given more than 6 months after induction therapy, and it is a treatment that minimizes the number of residual white blood cells.

3) Maintenance regimes

• Maintain maintenance for 2 years or longer.

• Treat daily with 6-mercaptopurine and weekly with methotrexate.

• In some cases, intrathecal treatment is also performed, followed by Prednisone + Vincristine.

2. Allogeneic stem cell transplantation

3. Symptomatic treatment

• receiving treatment depending on the type of leukemia,

• Get symptomatic treatment for symptoms such as fever or bone pain.

4. Treat the side effects of chemotherapy.

5. Treat complications such as infection and bleeding

6. Treated with immunotherapy.

7. Treat with radiation.

출처 및 참조 문헌 Sources and references

NelsonTextbook of Pediatrics 22ND Ed
The Harriet Lane Handbook 22ND Ed
Growth and development of the children
Red Book 32^nd Ed 2021-2024
Neonatal Resuscitation, American Academy Pediatrics

www.drleepediatrics.com제13권. 소아청소년 혈액, 림프, 종양 질환
www.drleepediatrics.com제7권 소아청소년 감염병
Red book 29th-31st edition 2021
Nelson Text Book of Pediatrics 19^{th —} 21st Edition
The Johns Hopkins Hospital, The Harriet Lane Handbook, 22nd edition

Childhood Emergencies in the Office, Hospital and Community, American Academy of Pediatrics
Emergency Medical Service for Children, By Ross Lab. May 1989. p.10
Emergency care, Harvey grant and Robert Murray
Emergency Care Transportation of Sick and Injured American Academy of Orthopaedic Surgeons
Emergency Pediatrics A Guide to Ambulatory Care, Roger M. Barkin, Peter Rosen
Immediate care of the acutely ill and injured, Hugh E. Stephenson, Jr
The Critically Ill Child, Diagnosis and Management, Edited by Clement A. Smith
Emergency Medical Services for Children: The Role of the Primary Care Provider, America Academy of Pediatrics
Quick Reference To Pediatric Emergencies, Delmer J. Pascoe, M.D., Moses Grossman, M.D. with 26 contributors
Manual of Emergency Care
응급환자관리 정담미디어
소아가정간호백과–부모도 반의사가 되어야 한다, 이상원
Neonatal Resuscitation American heart Association
Neonatology Jeffrey J.Pomerance, C. Joan Richardson
Pediatric Resuscitation Pediatric Clinics of North America, Stephen M. Schexnayder, M.D.
Pediatric Critical Care, Pediatric Clinics of North America, James P. Orlowski, M.D.
Preparation for Birth. Beverly Savage and Dianna Smith
Nelson Textbook of Pediatrics 14th ed. Beherman,
The Johns Hopkins Hospital, The Harriet Lane Handbook, 18th edition
Red book 29th edition 2012
Nelson Text Book of Pediatrics 19th Edition
Infectious disease of children, Saul Krugman, Samuel L Katz, Ann A. Gershon, Catherine Wilfert
The Harriet Lane Handbook 19th Edition
소아과학 대한교과서
제1권 소아청소년 응급의료 참조문헌과 출처
Other

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