구토, 역류, 일유, 생리적 위식도 역류 Vomiting, Regurgitation, Spitting up, Physiological gastroesophageal reflex

구토, 역류, 일유, 생리적 위식도 역류 Vomiting, Regurgitation, Spitting up, Physiological gastroesophageal reflex

구토, 역류, 일유, 생리적 위식도 역류 정의

위장관 내 먹은 음식물 및, 또는 위장관 내 장액 등을 입 밖으로 힘차게 게워 내는 증상을 구토(Vomiting)라고 한다.
위 속 내용물이 위 속에서 식도관 속으로 역류되어 인두강 속으로 올라오는 것을 역류( Regurgitation)라고 한다.
위 속에 있는 모유나 인공영양 등이 생리적으로 미숙한 분문을 통과해 식도관 속을 거쳐 인두강, 입 안, 입 밖으로 힘없이 넘기는 증상을 일유(Spitting up), 또는 생리적 위식도 역류(Physiological gastroesophageal reflex)라고 한다.
신생아들이나 영아들에게 구토나 일유의 증상이 있을 때 이 두 가지 증상을 확실히 분별하기가 어려운 때도 많다.[부모도 반의사가 되어야 한다-소아가정간호백과]-제1권 소아청소년 응급의료-급성 복부 질환 참조.
구토는 소화기계통이나 신체 다른 계통에 어떤 병이 있을 때 구토할 수 있는 증상이고 소아청소년들에게서 생길 수 있는 흔한 증상 중 하나이다.
대부분의 구토의 원인은 바이러스 위장염이다.
바이러스 위장염을 앓을 때 구토를 한두 번 정도 할 수 있지만 하루 이틀 동안 참참이 며칠 간 간헐성으로 할 수 있다.
이유를 막론하고 어떤 경우든, 소아청소년들이 구토하면 의사에게 문의 진단 치료를 받는 것이 이상적 치료이다.

소아청소년이 구토하면 의사의 진단 치료를 바로 받아야하는 경우

① 신생아들에게 생긴 구토

② 지속적으로 하는 구토

③ 복통을 호소하면서 하는 구토

④ 배가 불러지면서 하는 구토

⑤ 설사를 동반하는 구토

⑥ 혈변이나 점액 변을 보면서 하는 구토

⑦ 열이 나면서 하는 구토

⑧ 담즙이 섞인 구토

⑨ 분수같이 뿜어내는 구토

⑩ 두통이 있으면서 하는 구토

⑪ 탈수를 동반하는 구토

⑫ 그 외 열이 나면서 하는 구토

이상 열거한 경우와 같이 구토하면 의사의 진단 치료를 바로 받아야 한다.
구토의 원인은 아주 많다.
신생아기에 생기는 구토의 원인과 신생아기 이후 영유아들이나 학령기 아이들 또는 사춘기 아이들에게 생기는 구토의 원인에 다른 점이 있다.
신생아기에 생기는 구토의 원인에 관해서는 [부모도 반의사가 되어야 한다-제6권 신생아 성장 발육 양호 및 질환-신생아 구토를 참조한다.

구토의 원인

여기서는 신생아기 이후 영유아들과 학령기 아이들이나 사춘기 아이들에게 생기는 구토의 원인에 대해서 주로 설명한다.

1. 뇌 등 중추 신경계통의 질환

뇌염, 뇌막염, 뇌진탕, 두개골 내 출혈, 뇌출혈, 뇌수종, 뇌 종양, 뇌 농양, 약물 중독, 약물 중독에 의한 뇌 질환, 비타민 A 과다증, 바타민 D 과다증, 편두통, 간질, 가성 뇌종양 등.

2. 호흡기 질환

부비동염, 중이염, 편도염, 인두염, 후두염, 기관지염, 모세기관지염, 폐렴, 기관지 천식, 기침 등

3. 소화기 질환

식도염, 위식도 역류, 위염, 위궤양 및, 또는 십이지장 궤양(소화성 궤양), 선천성 비후성 유문협착증, 장폐색증, 장중첩증(장 중적증), 맹장염, 간염, 췌장염, 바이러스 위장염, 박테리아 위장염, 식중독, 기생충증, 복부 외상, 복부 내상, 편두통, 위장관 종양, 위장관 우유 알레르기, 감돈 탈장, 쇄항증, 위장관 내 이물, 국소성 회장염, 백혈병, 간농양, 담석증, 담낭염 등.

4. 비뇨기 질환

신장염, 신우신염, 방광염, 신장 질환성 고혈압, 요석증, 요로 감염 등 .

5. 심장 혈관 순환기 계통 질환

고혈압, 류마티스 심장염, 심막염, 심근염 등

6. 근육 골격계통 질환

골수염, 관절염, 근육염, 골절 등

7. 내분비선계통 질환

부신피질 질환, 고환염, 난소염, 갑상선 기능 항진증 등

8. 감염병

간염, 홍역, 인플루엔자, 로타바이러스 위장염, 에코바이러스 위장염, 콕삭키바이러스 위장염 등 바이러스 감염병,

살모넬라, 장티푸스, 시겔라, 백일해 등 박테리아 감염병 등

9. 약물 알레르기, 약물 부작용, 약물 유해 작용, 음식물(식품) 알레르기, 곤충 알레르기 등

10. 신경 정신 질환

주기성 구토 증후군, 심리적 요인으로 인한 구토, 히스테리아, 분노발작, 단순 분노, 학교공포증 등

11. 회충증, 람불편모충증 등의 기생충 감염병

12. 과식, 먹기 싫은 음식물을 강요받고 먹을 때나 먹은 후, 먹을 때가 되지 않았는데 먹으라고 강요받을 때

13. 약물중독이나 부작용 등

14. 임신

15. 그 외

구토의 진단

병력, 증상 징후, 진찰소견, 임상검사, X-선 검사, 울트라사운드 검사, MRI 검사, CT 스캔 검사 등으로 구토의 원인을 찾을 수 있다.

구토의 치료

구토는 어떤 병으로 인해 생기는 증상이지 병명은 아니다.
그러므로 구토를 적절히 치료하기 위해 우선 구토를 일으킨 원인을 찾아 그 원인되는 병을 치료하는 동시 구토로 인해 생기는 증상도 동시 치료한다.
소아청소년들이 구토하면 구토의 정도와 구토의 원인에 관계없이 의사에게 곧 문의해서 의사의 지시에 따라 치료를 시작하는 것이 이상적 구토치료이다. 즉 구토하면 그 원인과 정도에 따라 치료하는 것이 구토의 이상적 치료이다.
구토를 경미하게 하면 적어도 2∼4시간 동안 음식물을 경구로 일절 주지 않고 의사의 지시에 따라 가정에서 부모가 관찰 치료를 할 것인지 바로 병원에서 진단 치료를 받을 것인지 결정한다.

구토를 가정 치료를 할 것인지, 의사의 치료를 받아야 할 것인지 결정하는데 다음 사항은 도움이 된다.

신체 어디가 아프면서 구토하는지
아픈 데는 없이 단순히 구토만 조금 하는지
무슨 병이 있으면서 구토하는지
몹시 아프면서 구토하는지
설사와 구토를 동시 하는지
탈수가 되어 있는지
열이 나면서 구토하는지
구토 물 속에 담즙이나 피가 섞여 있는지
구토하면서 혈변이나 점액 변을 누는지
열이 나면서 구토와 설사를 동시 하는지
등 등

바이러스 위장염으로 구토를 한두 번 정도 하고 아픈 데가 하나도 없으면 의사의 지시에 따라 가정에서 2∼4시간 동안 관찰하면서 기다려 볼 수 있다.
이렇게 관찰 치료를 가정에서 하면서 가정에서 구토의 경과를 관찰하면서 기다리는 동안 의사의 지시에 따라 어떤 종류의 음식물이든 일절 주지 말아야 한다.

구토를 관찰치료를 하는 중 다음과 같은 경우 의사의 도움을 받는다.

계속 구토하거나,
열이 나거나,
배가 아프거나,
신체 어디가 많이 아픈 것 같거나,
무슨 병으로 구토하는지 진단을 전혀 추정 할 수 없거나
어떻게 치료할지 몰라 많이 걱정되거나
그밖에 다른 증상이 있어 걱정되면 의사의 지시에 따라 소아청소년과나 응급실에서 바로 치료받는 것이 좋다.
즉 이런 경우는 소아청소년과나 병원 응급실에서 진찰 받고 치료받는 것이 이상적이다.
또 어디가 아프지도 않고, 구토를 조금 할 때도 부모 자신이 가정에서 적절한 치료를 해줄 자신이 없거나, 병세를 가늠할 수 없고 자녀가 계속 아프고 많이 걱정되고 구토의 원인을 전혀 추정할 수 없거나 의사의 치료를 곧 받고 싶으면 의사의 진찰 진단 치료를 바로 받는 것이 이상적이다.
요즘 Ondansetron 구토 정지 치료제로 경미한 위장염으로 생기는 경미한 구토를 치료하면 효과가 좋다는 연구결과가 최근 나왔다.
경구용 포도당 전해질 용액으로 구토와 설사를 치료해 줄 때 참조.

다음은 “먹고 난후에 구토를 바로해요”에 관한 인터넷 소아청소년 건강상담 질의응답의 예 입니다.

Q&A. 먹고 난후에 구토를 바로해요.

안녕하세요? 저희 아이는 이제 33일된 남아입니다.

그런데 젖을 먹고 나서 자꾸 구토를 하네요. 금방 먹은 젖이 아니고 덩어리가 있는 젖을 토하거든요. 먹는 것도 잘 먹고 변도 잘 보고 조금 보채기는 합니다.

탈수 증상은 없는 것 같구요.

근데 제가 어제 파스를 3장을 붙였었거든요.

혹시 이것과 아기 구토와 관계가 있는지?

태어난 지 17일 되서 장염으로 일주일간 입원을 했었습니다.

서혜부 탈장과 음낭수종도 있구요.

참 어제 새벽에 젖이 모자란 것 같아 한 번도 안 먹이던 분유를 120cc(먹인지 1시간 지나서)를 먹여보았더니 다 먹더군요.

그러고 잠이 들었는데 갑자기 다 토해버렸어요.

그 후로 아기의 구토 증세가 자꾸 나타나네요. 자다가 토한 적은 한 번도 없었거든요.

모유수유를 하는데 뭘 먹어야 아가한테도 좋고 부담이 없는지도 알려주세요.

참고로 전 지금 과일과 음료수를 많이 먹는 편이예요. 물도……

병원에를 가 봐야하는지 아님 그냥 보고 있어도 되는 건지?

좋은 답변 부탁드립니다.

초보엄마께

안녕하세요. 질문해 주셔서 감사합니다. 좋은 질문입니다.

자녀의 나이, 성별, 과거 병력, 가족 병력, 진찰소견, 임상검사 등의 정보를 많이 알수록 답변을 드리는데 도움이 됩니다. 주신 정보를 토대로 해서 답변을 드리겠습니다.

자세한 정보를 주셔서 감사합니다.

그런데 젖을 그냥 넘기는지 또는 분수가 솟아나오는 것과 같이 콱콱 토하는지, 배가 부른지 등의 정보가 더 있었으면 답변을 드리는데 더 좋습니다..

수유모는 탄수화물, 지방, 단백질과 채소류 과일류 등 균형 잡힌 영양 음식물을 충분히 섭취하면 됩니다.

젖이 충분히 분비되지 않으면 음식물의 양을 늘려 더 자시고 육체적으로 정신적으로 충분히 휴식을 더 취해야 합니다.

바로 이렇게 하는 것이 모유의 분비량을 증가시키는 가장 좋은 방법입니다.

파스 속에는 아스피린제 계통의 성분이 조금 들어 있을 것입니다.

아기가 먹는 젖에 아스피린제 성분이 분비 되겠지만 그로 인해 구토할 수 있지만 그렇지 않을 것입니다.

그 약품을 사용할 때 주의 사항을 읽어보시고 그에 따라 사용하시기 바랍니다.

바이러스, 박테리아 또는 다른 종류의 병원체 감염에 의해서 생긴 위장염으로 구토할 수 있고

너무 많이 먹어도 구토할 수 있고 또 위 식도 역류로 젖을 넘길 수 있습니다.

또 위장관 우유 알레르기 또는 비후성 유문협착증으로 구토할 수 있습니다.

그 외 더 많은 구토의 원인이 더 있습니다.

아직도 구토하면 소아청소년과 진찰 진단을 바로 받으시고 이런 문제에 관해서 상담하시기 바랍니다.

위식도 역류.[부모도 반의사가 되어야 한다–소아청소년가정간호백과]-제6권 신생아 성장 발육 양호 질환–구토,

비후성 유문협착증 등을 참조하시기 바랍니다.

질문이 더 있으면 다시 연락해 주시기 바랍니다. 감사합니다. 이상원 드림

Vomiting, Regurgitation, Spitting up, Physiological gastroesophageal reflex 구토, 역류, 일유, 생리적 위식도 역류

Vomiting, reflux, physiological gastroesophageal reflux definition

• Vomiting is when food eaten in the gastrointestinal tract and intestinal fluid in the gastrointestinal tract are squeezed out of the mouth.

• Regurgitation is when the contents of the stomach flow back into the esophagus from the stomach and come up into the pharyngeal cavity.

• Spitting up, or Physiological gastroesophageal reflux (Physiological gastroesophageal reflux), when breast milk or artificial nutrition in the stomach passes through the physiologically immature scapula, passes through the esophagus through the pharyngeal cavity, in the mouth, and out of the mouth. reflex).

• When newborns or infants have vomiting or other symptoms, it is often difficult to clearly discern these two symptoms.www.drleepediatrics.com-Volume 1 Emergency Medical Care for Children and Adolescents-Acute See abdominal disease.

• Vomiting is a symptom of vomiting when there is a disease in the digestive system or other systems of the body and is one of the common symptoms that can occur in children and adolescents.

• The cause of most vomiting is viral gastroenteritis.

• When you have viral gastroenteritis, you may vomit once or twice, but it may be intermittent for several days or two for a day or two.

• In any case, for any reason, if children and adolescents vomit, it is ideal to consult a doctor for diagnostic treatment.

If a child or adolescent vomits, he/she needs immediate medical attention

① Vomiting in newborns

② Continuous vomiting

③ Vomiting while complaining of abdominal pain

④ Vomiting while the stomach is full ⑤ Vomiting with diarrhea

⑥ Vomiting while looking at bloody or mucous stools

⑦ Vomiting caused by fever ⑧ Vomiting with bile

⑨ fountain-like vomiting

⑩ Vomiting while having a headache

⑪ Vomiting accompanied by dehydration

⑫ Other vomiting caused by fever

• If you vomit as listed above, you should seek medical attention immediately.

• There are many causes of vomiting.

• There is a difference between the causes of vomiting in newborns and the causes of vomiting in infants, school-age, or adolescent children after neonatal period.

• Regarding the causes of vomiting in newborns, refer to www.drleepediatrics.com-Volume 6, Neonatal Growth and Diseases-Newborn Vomiting.

Causes of vomiting

This article mainly explains the causes of vomiting in infants, school-age children, and adolescent children after the neonatal period.

1. Diseases of the central nervous system such as the brain Encephalitis, meningitis, concussion, intracranial hemorrhage, cerebral hemorrhage, hydrocephalus, brain tumor, brain abscess, drug addiction, brain disease caused by drug addiction, vitamin A hyperactivity, vitamin D hyperactivity, migraine, epilepsy, pseudo brain tumor, etc.

2. Respiratory disease

Sinusitis, otitis media, tonsillitis, pharyngitis, laryngitis, bronchitis, bronchiolitis, pneumonia, bronchial asthma, cough, etc.

3. Digestive problems

Esophagitis, gastroesophageal reflux, gastritis, gastric ulcer and, or duodenal ulcer (peptic ulcer), congenital hypertrophic pyloric stenosis, intestinal obstruction, intestinal obstruction (enteritis), appendicitis, hepatitis, pancreatitis, viral gastroenteritis, bacterial gastroenteritis, food poisoning, parasites, Abdominal trauma, internal abdominal injuries, migraine, gastrointestinal tumors, gastrointestinal milk allergy, gamma hernia, clavicle, foreign body in the gastrointestinal tract, focal ileitis, leukemia, liver abscess, cholelithiasis, cholecystitis, etc.

4. Urinary diseases

Nephritis, pyelonephritis, cystitis, kidney disease-related hypertension, urolithiasis, urinary tract infections, etc.

5. Cardiovascular and circulatory system diseases

High blood pressure, rheumatoid carditis, pericarditis, myocarditis, etc.

6. Musculoskeletal system diseases

Osteomyelitis, arthritis, myositis, fractures, etc.

7. Endocrine system diseases

Adrenal cortical disease, orchitis, oophoritis, hyperthyroidism, etc.

8. Infectious disease Viral infectious diseases such as hepatitis, measles, influenza, rotavirus gastroenteritis, ecovirus gastroenteritis, coxsackie virus gastroenteritis, Bacterial infectious diseases such as Salmonella, typhoid fever, Shigella, whooping cough, etc.

9. Drug allergy, drug side effects, drug adverse effects, food (food) allergy, insect allergy, etc.

10. Neuropsychiatric disorders

Periodic vomiting syndrome, vomiting due to psychological factors, hysteria, anger attacks, simple anger, school phobia, etc.

11. Parasitic infectious diseases such as roundworm disease and larvae trichomoniasis

12. When you are forced to eat overeating, food you do not want to eat, or when you are forced to eat when it is not ready to eat

13. Drug addiction or side effects, etc.

14. Pregnancy

15. Others

Diagnosis of vomiting

• The cause of vomiting can be found through medical history, symptom signs, examination findings, clinical examination, X-ray examination, ultra sound examination, MRI examination, and CT scan examination.

Treatment of vomiting

• Vomiting is a symptom of a disease, not a disease name.

• Therefore, in order to properly treat vomiting, first find the cause of vomiting and treat the disease that causes it. At the same time, the symptoms caused by vomiting are also treated at the same time.

• If children and adolescents vomit, the ideal vomiting treatment is to consult a doctor immediately and start treatment according to the doctor’s instructions, regardless of the degree of vomiting and the cause of the vomiting. In other words, when vomiting is treated according to its cause and severity, it is the ideal treatment for vomiting.

• If vomiting is mild, parents do not give any food orally for at least 2 to 4 hours, and according to the doctor’s instructions, decide whether the parents will take observational treatment at home or immediately receive diagnostic treatment at the hospital.

The following can help you decide whether to take home treatment for vomiting or seek medical attention.

• where the body is sick and vomiting

• No pain, simply vomiting a little

• what illness and vomiting

• If you are very sick and vomiting

• whether you have diarrhea and vomiting at the same time

• Is it dehydrated?

• whether you are vomiting with a fever

• Vomiting if there is bile or blood in the water • whether bloody or mucous stools are pressed while vomiting

• If you have a fever and vomiting and diarrhea at the same time

• etc If you vomit once or twice due to viral gastroenteritis and there is no pain, you can wait at home for 2 to 4 hours as directed by your doctor. Doing observational treatment at home like this, while observing the course of vomiting at home, and while waiting, do not give any food of any kind according to the doctor’s instructions.

During observational treatment for vomiting, seek help from a doctor in the following cases:

• keep vomiting, or

• have a fever,

• your stomach hurts,

• You seem to have a lot of pain somewhere in your body,

• The diagnosis of vomiting cannot be estimated at all

• I don’t know how to treat it, I’m worried a lot

• If you have other symptoms and you are worried, it is better to get treatment immediately at the pediatrics department or emergency room according to your doctor’s instructions.

• In other words, in this case, it is ideal to be examined and treated at the pediatric and adolescent department or the emergency room of a hospital.

• There is no sickness anywhere, and even when vomiting a little, parents themselves do not have the confidence to provide adequate treatment at home, the condition cannot be determined, the child continues to be ill and is very worried, and the cause of vomiting cannot be estimated at all, or the doctor seeks treatment. If you want to receive it soon, it is ideal to immediately seek medical advice from your doctor.

• Recently, a study has shown that Ondansetron’s vomiting arrest treatment is effective in treating mild vomiting caused by mild gastroenteritis.

• Refer to when treating vomiting and diarrhea with an oral glucose electrolyte solution.

The following is an example of a question-and-answer on the Internet pediatric and adolescent health counseling on “Relieve vomiting after eating”.

Q&A.

Vomiting right after eating.

Good morning? My child is now a 33-day boy. But after breastfeeding, I keep vomiting. It’s not just the milk you just ate, it’s because you’re vomiting lumpy milk. He eats well, sees his stool well, and makes me feel a little frustrated. There doesn’t seem to be any signs of dehydration. But yesterday, I pasted 3 pieces of parse. Have you ever had anything to do with this and baby vomiting?

On the 17th day of my birth, I was hospitalized for a week because of gastroenteritis. I also have a groin hernia and scrotal edema.

Yesterday morning, I thought I was running out of milk, so I ate 120cc (1 hour after feeding) of milk powder I had never fed, and I ate it all. Then I fell asleep and all of a sudden I vomited. Since then, the baby’s vomiting symptoms keep appearing. I never vomited while sleeping. If you are breastfeeding, please tell me what to eat is good for the baby and not burdensome.

For reference, I tend to eat a lot of fruits and drinks right now. Water too…… Should I go to the hospital or can I just watch? Please give me a good answer.

To a beginner mother Good morning.

Thanks for asking. That’s a good question. The more information you know about your child’s age, gender, past medical history, family medical history, medical examination findings, and clinical examination, the more helpful it is to give you an answer.

We will respond based on the information you provided. Thanks for the detailed information. However, if there is more information such as whether you are just passing the milk or whether you are vomiting like a fountain, or whether you are full, it is better to give you an answer. Nursing mothers need to eat enough balanced nutritional foods such as carbohydrates, fats, proteins, vegetables, and fruits. If you don’t produce enough milk, you need to increase the amount of food you need to sleep more and get enough rest both physically and mentally. This is the best way to increase your milk output. There will be some aspirin-based ingredients in the parse.

Your baby’s breast milk will release the aspirin component, which may cause vomiting, but it will not.

Please read the precautions when using the drug and use it accordingly. Gastroenteritis caused by infection with a virus, bacteria, or other type of pathogen, which can cause vomiting Eating too much can cause vomiting, and gastric reflux can cause breast cancer.

They can also vomit from a gastrointestinal milk allergy or hypertrophic pyloric stenosis. etc

There are many other causes of vomiting. If you are still vomiting, seek medical advice immediately with a child and adolescent and consult about this problem. Gastroesophageal reflux. www.drleepediatrics.com-Volume 6 Newborns with good growth and development disease-Vomiting, Please refer to hypertrophic pyloric stenosis, etc. If you have more questions, please contact us again. Thank you. Lee Sang-won dream

출처 및 참조문헌

www.drleepediatrics.com제7권 소아청소년 감염병
www.drleepediatrics.com제9권 소아청소년 소화기 질환
Red book 29th-31st edition 2021
Nelson Text Book of Pediatrics 19^{th —} 21st Edition
The Johns Hopkins Hospital, The Harriet Lane Handbook, 22nd edition

Childhood Emergencies in the Office, Hospital and Community, American Academy of Pediatrics
Emergency Medical Service for Children, By Ross Lab. May 1989. p.10
Emergency care, Harvey grant, and Robert Murray
Emergency Care Transportation of Sick and Injured American Academy of Orthopaedic Surgeons
Emergency Pediatrics A Guide to Ambulatory Care, Roger M. Barkin, Peter Rosen
Immediate care of the acutely ill and injured, Hugh E. Stephenson, Jr
The Critically Ill Child, Diagnosis and Management, Edited by Clement A. Smith
Emergency Medical Services for Children: The Role of the Primary Care Provider, America Academy of Pediatrics
Quick Reference To Pediatric Emergencies, Delmer J. Pascoe, M.D., Moses Grossman, M.D. with 26 contributors
Manual of Emergency Care
응급환자관리 정담미디어
소아가정간호백과–부모도 반의사가 되어야 한다, 이상원
Neonatal Resuscitation American heart Association
Neonatology Jeffrey J.Pomerance, C. Joan Richardson
Pediatric Resuscitation Pediatric Clinics of North America, Stephen M. Schexnayder, M.D.
Pediatric Critical Care, Pediatric Clinics of North America, James P. Orlowski, M.D.
Preparation for Birth. Beverly Savage and Dianna Smith
Infectious disease of children, Saul Krugman, Samuel L Katz, Ann A. Gershon, Catherine Wilfert
The Harriet Lane Handbook 19th Edition
소아과학 대한교과서
제1권 소아청소년 응급의료 참조문헌과 출처
Other

“부모도 반의사가 되어야 한다”-내용은 여러분들의 의사로부터 얻은 정보와 진료를 대신할 수 없습니다.

“The information contained in this publication should not be used as a substitute for the medical care and advice of your doctor. There may be variations in treatment that your doctor may recommend based on individual facts and circumstances. “Parental education is the best medicine.”